Der neurologische diabetische Fuß ist eine Komplikation im Zusammenhang mit diabetischer Neuropathie und betrifft fast jeden zweiten Patienten nach 20 Jahren Diabetes. Bei der Mikroangiopathie kommt es zu einer Veränderung der Mikrogefäße des Epineuriums und Endoneuriums des Nervs. Auf der Ebene der Schwann-Zellen führt die Umwandlung von überschüssiger Glukose in Sorbit zu einer Veränderung der Zellmembran und damit der Myelinscheide, was letztendlich zu einer Nervendegeneration führt.
Klinische Anzeichen eines neurologischen diabetischen Fußes
Eine Schädigung der in den Nerven enthaltenen Nervenfasern wird aufgrund der Symmetrie der Erkrankungen als Multineuritis oder häufiger als diabetische Polyneuritis bezeichnet. Dieser Zustand stellt in mehr als 90 % der Fälle das klinische Bild dar.
I – Autonome (oder vegetative) Neuropathie
1 - Eine Schädigung der Fasern des autonomen oder vegetativen Nervensystems und insbesondere der sympathischen Nervenfasern führt zu einer schlechten Blutflussverteilung in den Strukturen des Fußes.
Auf Hautebene ist der neurologische Fuß durch relative Hitze, manchmal rasende Pulsationen, dicke und trockene Haut aufgrund von Unterschwitzen, Hyperkeratose an den Stützpunkten (d. h. unter dem Kopf der Mittelfußknochen, auf Höhe des Styloids des 5. Mittelfußknochens und unter der Ferse) sowie durch Risse gekennzeichnet, die als Eintrittspunkte für Infektionen dienen.
2 – Auf der Knochenebene liegt eine Vaskularisierungsstörung vor, die zu einer Demineralisierung des Skeletts führt, was zur Zerstörung seiner Architektur führt und mit einem anarchischen Wiederaufbau einhergeht. All dies führt zu einer Verformung des Skeletts und damit auch der daran befestigten Gelenke. Diese Anomalien werden unter dem Begriff Osteopathie, Arthropathie oder auch diabetische Charcot-Osteoarthropathie zusammengefasst.
II – Sensorisch-motorische Neuropathie
Eine Schädigung der Fasern des Nervensystems des sozialen Lebens, also der sensorischen und motorischen Fasern der Nerven, wird als sensomotorische Neuropathie bezeichnet.
1) Schäden an motorischen Fasern führen trotz der oben erwähnten Bezeichnung diabetische Polyneuritis selten zu einer (dann peripheren) Lähmung.
– Die Schädigung der äußeren Fußmuskulatur überwiegt die der Muskeln des anterolateralen Kompartiments und führt zu einer Verringerung der Muskelkraft der Levatormuskulatur des Fußes. Der Achillessehnenreflex wird abgeschafft, ebenso häufig der Patellareflex. Eine Muskelatrophie ist selten signifikant.
– Eine Schädigung der intrinsischen Fußmuskulatur führt auf der Ebene der Lumbal- und Interossäre zu Hammerzehen und Krallenzehen, die durch ihre Subluxation die Mittelfußköpfchen einer Hyperunterstützung und die Rückseite der Grundgelenke sowie die Zehenpulpa Konflikten mit dem Schuh aussetzen.
2) Schädigung der Sinnesfasern:
– Störungen der oberflächlichen Sensibilität:
Subjektive Störungen äußern sich in Form von symmetrischen und distalen Parästhesien, die sich zunehmend nach oben entwickeln, mit teilweise stechenden Schmerzen, insbesondere in den Waden, oft nachts. Dies führt letztendlich zu dem Bild einer schmerzhaften Polyneuropathie, einer Form der Neuropathie, die durch behindernde Schmerzen gekennzeichnet ist, die schwer zu behandeln sind. Bei dieser Form sind die Anzeichen ein Brennen tagsüber und nachts, das häufig in Ruhe auftritt und durch Gehen gelindert wird. Diese Schmerzen, manchmal wie Schneiden, Knirschen oder tiefes Quetschen der Beine, führen oft zu Schlaflosigkeit und zwingen den Patienten, nachts aufzustehen und zu gehen, um sich zu lindern.
– Objektive Störungen bestehen in der Anästhesie des Fußes „in einer Socke“ gegenüber Berührung, Schmerzen, Hitze und Kälte (thermalgetische Empfindlichkeit).
Tiefgreifende Sensibilitätsstörungen führen zu einem Verlust der Druck- und Vibrationsempfindlichkeit (der erste Betroffenheit tritt bei diabetischer Neuropathie auf), der mithilfe einer Stimmgabel festgestellt wird, die auf die knöchernen Reliefs (Knöchel, Fußrücken, Kamm und Tuberositas tibialis anterior) angelegt wird.
Neurologische diabetische Fußkomplikationen
I – Plantarperforierender Schmerz (MPP)
1 – Der Mechanismus:
Der Verlust der oberflächlichen Schmerz-, Hitze- und Kälteempfindlichkeit (thermalgetische Sensibilität) sowie der tiefen Druckempfindlichkeit machen den Fuß unempfindlich gegenüber den schädlichen Auswirkungen der Belastungen, denen er ausgesetzt ist. Diese Einschränkungen sind auf Deformationen im Zusammenhang mit motorischen Beeinträchtigungen zurückzuführen und werden durch Deformationen im Zusammenhang mit möglichen Arthropathien noch verstärkt.
Die Nichtwahrnehmung des Drucks von Semmes-Weinstein-Monofilament (MSW) (5,07 und 10 g), das auf die Haut aufgetragen wird, ist ein guter Test, um das Risiko des Auftretens einer Wunde oder eines Hautgeschwürs einzuschätzen. Die Hautbereiche, die dauerhaft oder intermittierend übermäßigem Druck (Laufen, Springen, Trauma) ausgesetzt sind und eine ischämische Nekrose verursachen, sind die Stelle von Wunden, Geschwüren oder Hyperkeratose, unter denen eine phlyktenuläre Ablösung zu den für die Plantarperforationskrankheit (PPM) charakteristischen Geschwüren führt.
2 – Die Zeichen:
Bei Hyperkeratose führt die Blasenbildung durch die darunter liegende Ablösung zu Ulzerationen, die den MPP bilden. Diese Ulzeration ist charakteristisch, tief, mit klaren Rändern, die ihrerseits hyperkeratotisch sind, und mit einem Boden, der mit einem eitrigen Belag bedeckt ist. Sie befindet sich an den Hyperstützpunkten, entweder physiologisch (Köpfe des 1. und 5. Mittelfußknochens und der Ferse) oder pathologisch, verbunden mit Veränderungen der Statik des Fußes als Folge von Deformationen.
3 – Behandlung:
Die allgemeine Behandlung basiert bei Typ-I-Diabetes auf einer parenteralen Insulintherapie und bei Typ-II-Diabetes auf einer hypokalorischen Diät mit möglichem Ersatz durch orale Antidiabetika. Aufgrund der Häufigkeit von Wunden in diesem Zusammenhang ist eine Tetanusimpfung erforderlich, insbesondere wenn es zu Erdkontakt (Gartenarbeit) gekommen ist. Sollte die Tetanusimpfung nicht auf dem neuesten Stand sein, muss eine Tetaglobulinspritze mit der Impfung kombiniert werden.
Die Vorbeugung des Auftretens von MPP basiert auf dem Rat des Podologen hinsichtlich der Untersuchung des Fußes auf eine beginnende Läsion, des Waschens und der Hygiene der Füße, des Gehens, der Socken und der Schuhe. Pediküre-Behandlungen konzentrieren sich insbesondere auf Bereiche mit Hyperkeratose. Empfehlenswert sind auch an verschiedene Fußanomalien angepasste Orthoplastiken und Plantarorthesen.
Die Behandlung eines bestätigten MPP umfasst die spezifische Pflege des MPP mit Entlassung, um seine Heilung sicherzustellen, sowie Maßnahmen, um das Wiederauftreten des abgeheilten MPP im folgenden Jahr zu verhindern. Eine Operation ist selten notwendig. Ziel ist es, Deformitäten zu korrigieren oder zu reduzieren, die mit nicht-chirurgischen Mitteln nicht richtig behandelt werden können.
II – Diabetische Arthropathie
Es handelt sich tatsächlich um eine Osteoarthropathie.
1 – Der Mechanismus:
Es handelt sich um eine Komplikation einer Neuropathie, die zu einer Knochenresorption durch Degeneration neurovegetativer Fasern führt, was zur Öffnung arteriovenöser Shunts in der Dermis führt. Tatsächlich führt die Umleitung des Blutflusses zugunsten der Hautbereiche und zu Lasten der Knochen zu Osteoporose, die zur Zerstörung des Skeletts führt, begleitet von einem anarchischen Knochenrekonstruktionsprozess, der zu Knochen- und Gelenkdeformationen des Fußes führt.
Folgen: Diese Verformungen des Fußes führen zu pathologischen Abstützungen oder Konflikten mit dem Schuh, die dank der mit der Neuropathie verbundenen Hautanästhesie zu Hautläsionen führen, von denen die typischste und am meisten gefürchtete der Plantarperforatorschmerz (MPP) ist.
2 – Klinische Anzeichen:
Das Bild einer pseudoinflammatorischen Arthritis ist selten. Hierbei handelt es sich um einen akuten Anfall mit Schwellung, Rötung und Überwärmung des Gelenks, jedoch ohne Schmerzen, der über etwa zwei Monate fortschreitet. Das Bild fortschreitender Störungen ist am häufigsten. Häufiger verläuft sie schleichend und schmerzlos und führt zu einer fortschreitenden Zerstörung des Gelenks und des Fußskeletts. Die Schäden betreffen das 1. und 5. Mittelfußköpfchen, das Großzehengrundgelenk, das Lisfranc-Gelenk und die Fußwurzelknochen. Diese Anomalien führen zu einer Gelenkankylose und insbesondere zu Deformationen des Fußes, die sich auf die Zehen (die eingerollt oder hammerartig sind), auf den Vorfuß (der rund oder konvex ist) und auf das Fußgewölbe auswirken, das zusammenfällt und höchstens den „Elefantenfuß“ oder „Löschkissenfuß“ oder den Charcot-Kubikfuß hervorbringt.
3 – Radiologische Anzeichen:
Die Knochenzerstörung (Osteolyse) ist durch Bilder von Geoden, Bereichen lokalisierter Demineralisierung und pathologischen Frakturen der Mittelfußknochen gekennzeichnet, die gleichzeitig mit Bildern anarchischer Konstruktion (Osteophytose) bestehen. Die Knochenszintigraphie des Fußskeletts kann sehr nützlich sein, um einen Bereich mit Knochenbeschwerden (Hyperfixation) zu identifizieren, der bei der klinischen Untersuchung nicht erkannt wurde, und um die Erstellung von Plantarorthesen zu unterstützen, die übermäßige Druckpunkte entlasten und so das Auftreten von MPP verhindern sollen. Diese Anomalien treten auf der Ebene des 1. und 5. Großzehengrundgelenks, des Strahlbeins, des Quaders und des Fersenbeins auf.
Kurz gesagt: Der neurologische diabetische Fuß verdeutlicht die Bedeutung von Prävention und proaktivem Management bei der Behandlung von Diabetes. Obwohl diese Komplikation häufig vorkommt, kann sie zu schwerwiegenden Folgen wie Gelenkdeformationen, chronischen Geschwüren und in den schwersten Fällen zu Amputationen führen. Klinische Anzeichen sind zwar manchmal diskret, müssen aber schnell erkannt und behandelt werden, um ein Fortschreiten zu schwerwiegenderen Formen zu verhindern. Präventive Maßnahmen, darunter regelmäßige Fußkontrollen, strenge Hygiene und die Verwendung geeigneter Orthesen, spielen eine entscheidende Rolle beim Schutz vor diesen Komplikationen. Ebenso sind die Aufklärung der Patienten und die enge Zusammenarbeit mit spezialisierten Gesundheitsexperten für eine umfassende und effektive Versorgung unerlässlich.
Dieses Thema ist umfangreich und verdient kontinuierliche Aufmerksamkeit, da es die Lebensqualität von Menschen mit Diabetes beeinträchtigen kann. Wir ermutigen Sie, Ihre Erfahrungen zu teilen, Fragen zu stellen oder Feedback im Kommentarbereich unten zu geben. Ihre Beiträge werden diese Diskussion bereichern und anderen Lesern helfen, die sich in ähnlichen Situationen befinden.
